牛市已死熊市没来如今是电梯市

【健康点】针对异见纷扰、饱受争议的中国医改，中国医学科学院作为第三方学术机构，近日独立完成并发布了最新的《中国医改发展报告（2009—2014）》（以下简称《报告》）。

健康点记者为此专访报告编委之一、协和医学院校长曾益新院士，请他就《报告》作专业解读。

数字与体验度的差距何来？

此次报告给出了较为喜人的数据，充分说明近几年来国家公立医院改革所带来的各方面改变。报告数据显示：基本医疗保险制度覆盖人数从2008年的11.3亿增加到2013年的13亿人以上。基本医疗保障体系基本建立，为实现全民医保奠定了重要基础。医保筹资水平逐年提高，筹资公平性趋于改善，2015年城镇居民医保和新农合人均财政补助标准提高到380元。支付方式改革加快推进，医药费用增速有所减缓。风险保护作用不断加强，群众就医负担有所缓解。数据显示，从2009年至2013年，政府卫生支出占比从27.5%上升到30.1%，个人卫生支出占比从37.5%下降到了33.9%，“看病难、看病贵”问题有所缓解。 

虽然从《报告》上看到了整体趋势向好，但公众依然普遍感受近两年有更多的医患矛盾见诸报端，健康点记者为此表达了疑惑。

对于这个问题，曾益新院士认为，这是因为现在是全民自媒体时代，人人都可以利用网络进行信息传播，信息传播效率高于过往，造成医患纠纷的曝光率提高，给人感觉医患关系越来越紧张。但真正对比过去与现在的数据，曾益新认为，总体情况比之前是有所好转的。

“政府对医疗的资金投入很大，而且在不断地改变医疗投入与经济发展不相符的局面。说到底，现在医患关系的问题，对于大医院的医生来说，他们工作量大、患者多，患者希望医生可以多了解自己的病情和需求，但是在患者很多的情况下，这些要求无法一一满足。”曾益新说。

他认为，如果分级诊疗充分实行，大量的患者留住基层，真正的疑难患者到大医院来，这个时候医患之间就有充分的时间进行沟通。所以解决医患冲突的根本出路，在于分级诊疗。

此轮医改突破口在哪里？

如何破题“全国人民上协和”的现象，是医改报告所关注的问题。

此次报告很明显的指出，医改对“人”的重视不够，影响改革效果的实现。改革尚未充分激发医务人员的积极性，医务人员对医改政策措施的知晓度和认可程度仍需提高。

曾益新表示，全科医师制度或许就是针对这个问题的突破口。全科医师制度在医改五部曲里面是第一步，也是最关键的一步。

曾益新告诉健康点记者，制定一整套的配套政策，包括薪酬、职业发展、职称晋升、社会地位、同行认可等，来提高基层全科医生的岗位吸引力。通过政策引导，吸引更多的优秀人才到基层执业，才有助于在基层真正形成老百姓认可的全科医生队伍。

有了全科医师制度，才有真正的分级诊疗。首先要在基层留住一部分患者，把“守门人”的角色当好。“现在基层硬件改善了，但是人员方面亟待加强。在就诊流程上，好的全科医生到位，居民对家门口的医生产生信任，然后通过报销比例，引导患者首诊在基层。在政策上，明确哪些疾病在基层治疗、哪些需要到上一层级的医院治疗。同时，保险制度要跟上，相应级别的疾病在相应级别的医院才能报销。但前提是基层要有合格的全科医生，而且他们能守住这个门，有能力处理、判断老百姓的病情，这样分级诊疗就顺畅了。”曾益新说。

医保是否起到风险共担的作用？

在基层全科医生建设中，薪酬是一个大难题。在政府医疗支出日益沉重的当下，全科医生薪酬水平如何提升？曾益新的解决方案是，政府应该创新机制，让基层全科医生带领其团队通过劳动，创造更好的效益，提升自身价值。

曾益新举例说，美国凯撒医疗的机制是让基层医护人员有动力去做预防和基本医疗工作。该公司创办之初，医护人员要去荒无人烟的工地为工人提供医疗服务，但并非每天都有工人受伤，医护人员在空闲的时候就没有收入；而一旦工人受伤，个人需要承担所有费用，又是一个巨大的负担。后来他们建立一个制度，每人预交1.5美元作为（类似于）工伤医疗保险，医护人员有了固定收入，工人一旦受伤则免费看病，等于大家共同承担了不可预测的工伤所带来的经济风险。更重要的是，医护人员为了减少工人受伤、节约医疗费用，同时也等于提高个人收入，会主动去工地做一些捡钉子、捡铁片等预防工伤发生的事情。

他说，“这个例子告诉我们，基层全科医生服务团队（包括医疗护士、公卫护士等）做预防、健康管理和医疗工作确实重要；但同样重要的是，我们要有机制让基层医务人员去干‘捡钉子’、管健康、治小病、防大病的活，并让他们得到相应的合理回报。”

在医改中，医保具有筹集资金、制定政策和监管三大职责。现在的医保在筹集资金上执行的比较好，后两个职责却还没有充分发挥出来。筹集资金就是分散承担风险，但现在的保险账户有个人账户和家庭账户等，变成一个储蓄型保险了，不利于社会互助机制的医保机制的形成。

曾益新认为应取消个人账户，所有的资金都“入池”，风险共同承担，发挥医保的社会互助功能。然后，要定规矩，比如基层可以按人头付费，以人群的健康水平作为考核指标；大医院可以按病种付费，并有详细的诊疗规范。保险应该鼓励医生去“捡钉子”，引导大家去做预防工作、管理健康、控制慢性病的发展。在监管上，保险公司应该有专业化的监管队伍，要充分运用信息化手段，防止医院过度医疗或者偷工减料。

“丁香客”们该如何在医改大环境下玩耍？

在建立健全的分级诊疗系统的过程中，社会资本才可能找到真正属于自身的价值。

曾益新认为，社会资本和互联网可以做很多工作。比如在基层工作的全科医生，可以在网上学习、网上寻求技术支持、网络咨询或会诊，不断提高基层的技术水平。

“这里面还有很多创业的机会，比如创办诊所、各类专科医院和高端医院等。社会资本办医，在是否纳入医保问题上，应该有一个评价体系。但是在政策上，不管是政府办的，还是民间资本办的，只要他们能达到一定的标准，就应该一视同仁。当然，也应该有相应的监管和评价机制。”■